Sistema de saúde cubano

Por dentro da Saúde cubana, muito além das vacinas
Em encontro na Unicamp, diretora de Ciência e Inovação em Saúde, descreve as políticas que permitem ao país caribenho desenvolver um sistema sanitário que é modelo internacional, e que busca incorporar novas tecnologias para fortalecê-lo
Ileana Morales em entrevista a Fabiano Tonaco Borges, Gabriela Leite e Leandro Modolo/OutraSaúde

 

Há algumas semanas, enquanto visitava a Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) para firmar um convênio com a Universidade de Ciências Médicas de La Habana, Ileana Morales, do ministerio de Saúde Pública de Cuba, concedeu uma entrevista ao Outra Saúde. Ela é diretora de Ciência e Inovação Tecnológica e comandou o comitê científico de combate à covid-19, além de chefiar a Estratégia de Vacinação durante a pandemia. 

Cuba se destacou durante a crise sanitária, em especial por ter sido capaz de produzir em pouco tempo cinco vacinas diferentes. Elas imunizaram mais de 90% da população, e foram capazes de controlar a pandemia tão bem quanto as produzidas pelas grandes farmacêuticas. Isso só foi possível, segundo Ileana, porque Cuba possui a Biotecnológica y Farmacéutica, uma empresa estatal de desenvolvimento de tecnologias para a Saúde – voltada ao povo cubano e não aos lucros. Ela produz 70% dos equipamentos, insumos e fármacos utilizados no país.

Há outra particularidade na saúde pública cubana, que diz respeito à formação de seus profissionais. As universidades de formação de médicos pertencem ao ministério da Saúde. O que significa que o Estado faz a formação dos trabalhadores desde o princípio e os empregam no próprio sistema público. Cuba tem o maior número de médicos por habitante do mundo – 9,2 por 100 mil –, e são, no total, 500 mil trabalhadores da saúde para uma população de 11,26 milhões. 

Ileana reflete também sobre o avanço das tecnologias, em especial da inteligência artificial. Ela acredita que os sanitaristas precisam estar abertos a elas, pois podem ser muito úteis na medicina, na epidemiologia, na bioinformática e na produção industrial e, também, eficazes para aperfeiçoar a conduta médica. Mas, para ela, Chat GPT e afins não substituirão o contato, o toque e o olho-no-olho necessários com os pacientes na Atenção Básica de Cuba. 

A saúde pública cubana também se prepara, segundo Ileana, para algo que ela vê como uma tendência mundial: o fim dos hospitais. Para isso, acredita, também servirá o avanço tecnológico. Ela descreve os hospitais como organismos tóxicos, e afirma que Cuba procura ampliar o cuidado domiciliar, para precisar cada vez menos deles. Algo que, na visão de Ileana, está ligado à noção de fortalecimento da Atenção Básica. Mas também a um entendimento da chamada Saúde Única, que enxerga como uma coisa só os cuidados com a vida dos seres vivos e do meio ambiente.

Fique com a entrevista completa.

Como Cuba se preparou para enfrentar a pandemia?

A experiência foi interessante e desafiadora. Na verdade, o mundo não é mais o mesmo depois da covid. Isso nos faz pensar muito, nós cientistas, acadêmicos e sanitaristas. Porque, evidentemente, é um acontecimento que vai além da crise sanitária, é um fato social, econômico, ambiental. Todos temos que levar em conta a grande complexidade que significa uma pandemia – a pior dos últimos cem anos.

O modelo cubano de resposta diante da covid é um pouquinho diferente dos outros países, o que tem muito a ver com a própria estruturação e o próprio modelo socialista de Cuba e o modelo de Saúde Pública do país. 

A pandemia ensinou ao mundo uma coisa que Cuba já aprendeu há muito tempo, porque está sempre ameaçada por ciclones e tormentas tropicais ou por outros desastres naturais. Cuba já tem planos para o enfrentamento de desastres muito antes de que aconteçam. A lição que o mundo aprendeu, Cuba já sabia: os planos contra desastres têm que ser elaborados em tempos de paz e de tranquilidade.

Cuba tem um sistema amplo de vigilância sanitária. É a mesma escola epidemiológica que o Brasil também segue. Os primeiros sinais da crise vieram da China, em dezembro de 2019. Em 30 de janeiro, um mês depois, Cuba aprovou seu plano de medidas, que já tinha quase 500 medidas e incluía todos os organismos com mais força nas medidas sanitárias.

Em seguida, começamos a estudar tudo que estava saindo sobre a covid. Fizemos cursos de treinamento para entender o que é a doença, o que estava acontecendo, o que diz a China, o que dizem os primeiros relatórios e publicações. Fomos preparando o plano do ministério da Saúde, que estabelecia os escalonamentos na assistência médica, nos serviços, nas terapias intensivas. Então, em 12 de fevereiro, doze dias depois da aprovação do plano, criamos o Grupo de Ciências Nacionais de Cuba para a Prevenção da Covid – que é o que eu coordeno.

Convidei 13 dos cientistas mais informados e que mais tinham respostas para a crise, e nos reunimos neste mesmo dia. Em seguida, o grupo foi sendo ampliado e chegou a ser constituído de mais de cem pessoas, das quais se reuniam diariamente entre 40 e 50. Destes cientistas, aproximadamente 70% éramos mulheres. Aliás, a maioria dos projetos de pesquisa sobre covid feitos em Cuba foram dirigidos por mulheres.

O primeiro caso da doença em Cuba foi registrado em 11 de março de 2020 – dois meses e meio depois da criação dos grupos técnico e científico. Então, quando entraram os primeiros enfermos, que eram turistas italianos, o sistema já estava preparado. Já se sabia para onde levá-los, onde fazer diagnósticos, internação. Desde um mês antes, em 16 de fevereiro, já havíamos aprovado a primeira versão do protocolo de tratamento. 

E as vacinas produzidas por Cuba?

O decisivo para controlar a pandemia foram as vacinas, um tema epidemiológico gigantesco. Elas também foram levadas primeiro ao grupo de cientistas. Já havia propostas de vacinas em maio de 2020, quando nos reunimos com os grupos de biotecnologia. Eles têm longo histórico na produção de imunizantes – lembre-se que Cuba fez a primeira vacina do mundo contra meningite meningocócica e a primeira anti-hemofílica. Temos plataformas e conhecimento para criá-las.

Nesse momento da pandemia, decidimos: é preciso criar nossas próprias vacinas. Porque Cuba sabia desde este momento que não conseguiríamos competir com o preço de outras empresas, que as transnacionais não iriam nos vender suas doses. Queríamos ter independência e, em muito pouco tempo, no final de julho mais ou menos, já tínhamos o primeiro frasco em mãos. Em seguida, foi aprovado o primeiro ensaio clínico. Em junho de 2021, começamos a oferecer as vacinas a toda a população.

Como Cuba conseguiu esse feito em um tempo tão breve?

Porque já tínhamos a tecnologia desde antes. Ninguém pode inventar nada no momento de crise, não se faz ciência para o momento – se faz antes. Não se faz uma plataforma de vacinas durante a crise. Então Cuba pôde desenvolver os imunizantes porque tem uma indústria biotecnológica e farmacêutica potente, que responde à saúde do povo; tem um sistema de saúde muito justo, grande, bem organizado e estruturado; e tem plataformas tecnológicas comprovadas. 

Combinado a essas três coisas, Cuba tem uma das agências reguladoras mais prestigiosas das Américas, junto com Brasil, México e Argentina. Os profissionais de nossa agência trabalham comigo permanentemente, porque o Centro Nacional de Ensaios Clínicos está subordinado a meu cargo. Então todos nos ajustamos ao momento – de outra maneira, estaríamos esperando até hoje que fosse aprovado o primeiro ensaio clínico.

E assim que as vacinas foram aprovadas, imunizar a população foi de fato muito rápido, passamos na frente de todos os países mesmo tendo começado depois. Por quê? Porque temos uma organização em saúde que é a Estratégia de Vacinação – que também tenho o prazer de dirigir. Eu cuidava para que saíssem os caminhões com as vacinas, vigiadas pela polícia para garantir a segurança, e chegavam o mais rápido possível em todas as partes de Cuba. Armávamos a estratégia em um dia e, no dia seguinte, a vacina já estava até no último consultório da última montanha do país. Todas as noites fazíamos relatórios para observar o que tinhamos conseguido. 

Assim, em um ano e meio distribuímos 40 milhões de doses. Somos um dos onze países que superam os 90% de sua população vacinada. Mas, se considerarmos apenas a população que pode receber os imunizantes, chegamos a 98,7% – quando se retiram da conta as pessoas que estão fora do país e os menores de dois anos ou pessoas em condição muito frágil de saúde, que não têm autorização. Fomos também o primeiro país a vacinar crianças, estamos chegando a 99% delas.

E por que a OMS ainda não aprovou?

Não é que não aprovaram, o que acontece é que o mecanismo tem suas etapas. Eles têm seu expediente, depois têm que ir a Cuba fazer inspeções técnicas, ainda estão avaliando os documentos em grupos de especialistas. Logo chegará a aprovação. Mas já temos a aprovação de uma grande agência, que é a cubana.

Vocês já exportaram vacinas a alguns países, não?

Sim, fizemos alguns projetos de doação para alguns países, em outros como o Irã estamos fazendo ensaios técnicos em conjunto das vacinas Soberana, alcançando resultados muito bons. Repito, a autorização da ONU chegará, demora algum tempo, tem seu próprio ritmo, eles estão trabalhando. Mas as vacinas cubanas são de qualidade, são muito efetivas e cumpriram a função que estávamos esperando, que é a de controlar a doença. Está funcionando. 

Pode falar um pouco mais sobre a indústria de biotecnologia e farmacêutica de Cuba?

A Farmacéutica y Biotecnológica de Cuba é um grupo empresarial que funciona como um grande cluster. É uma estatal que inclui 32 empresas de alta tecnologia, de informática, de logística. Essas empresas antes eram grandes centros de investigação do polo científico, como o Centro de Imunologia Molecular, o Centro Imunitário, o Centro de Engenharia Genética e Biotecnologia, o Centro de Neurociência… Ou seja, ali há grandes centros de pesquisa, que são empresas de alta tecnologia.

É um grande grupo que está internacionalizado, tem empresas em outros países, sucursais, empresas mistas. Emprega em torno de 30 mil trabalhadores, com muitos doutores, mestres. E são empresas, mas além disso, o que mais as caracteriza são que elas servem aos propósitos da saúde pública. Lá tem duas grandes áreas: a saúde e a agricultura. Elas trabalham fundamentalmente para fazer produtos para a saúde – a saber, exames diagnósticos, medicamentos, equipamentos médicos, insumos. Produz também, em menor grau, diagnósticos e fármacos utilizados sobretudo para a agricultura de precisão.

Nós temos uma grande aliança, que é única no mundo, que só pode ser feita porque é uma empresa estatal, não tem pensamento de mercado. Somos aliados permanentes de fato, o grupo de ciência que eu coordeno e o coordenador da indústria – que é um grande acadêmico. Isso porque temos o mesmo interesse. A indústria trabalha produzindo medicamentos e equipamentos para o quadro básico de saúde da população cubana.

Existe esse quadro básico, e nós todos os anos fazemos demandas de medicamentos e de insumos que precisamos. A indústria produz cerca de 70%, os outros 30% são importados – aqueles que não fazem parte da linha de produção ou desenvolvimento. Esses 70%, para um país que produz para a totalidade de sua população, são de grande impacto.

E como o embargo econômico imposto pelos Estados Unidos afeta essa produção?

Não se pode falar de saúde, não se pode falar em desenvolvimento ou de qualquer outra coisa em Cuba sem expor o contexto do bloqueio. Como sou otimista, gosto de dizer que se tudo isso acontece apesar do embargo, imagine onde chegaríamos sem ele? Porque temos um potencial humano muito grande no país, temos uma capacidade instalada enorme, de 60 anos de revolução, temos uma rede de universidades forte, uma interinstitucionalidade que não há em outros países, uma intersetorialidade…

Mas as consequências do embargo têm um impacto duro, que acontece especialmente na saúde. Creio que os impactos à saúde são a parte mais palpável e mais objetiva de como o bloqueio é cruel, injusto, desumano, ilógico – todos os adjetivos que quiser pôr para descrever essa ferida descabida de 60 anos. É algo que nós cubanos sentimos desde o momento em que levantamos até a hora de dormir. Mas repito: não vão tirar de nós a alegria, o otimismo.

Porque a capacidade de seguirmos desenvolvimento também vem do bloqueio – se é que é possível ver um lado bom nele –, já que temos que ser mais criativos, mais inovadores, multiplicar os pães e os peixes. Tudo o que temos, nós aproveitamos. Tratamos de utilizar ao máximo os equipamentos médicos. Os engenheiros médicos passam o dia todo consertando equipamentos, inventando uma peça de reposição – porque às vezes não temos onde comprá-la, já que os Estados Unidos têm a hegemonia desses equipamentos. Não podemos comprar nem equipamentos, nem produtos que tenham 10% de peças dos EUA. Às vezes precisamos buscar em mercados muito distantes, e às vezes não nos faltam equipamentos, mas peças de reposição.

Bem, seguimos. Temos muita gente inovadora, criativa, que passa o dia trabalhando para manter o sistema de saúde. Mas não se pode esquecer que o embargo é um grande problema.

E como se dá a formação dos profissionais de saúde em Cuba?

Cuba tem a maior proporção de médicos por habitante do mundo. Temos mais de 100 mil médicos para uma população de 11 milhões de habitantes, 9,2 por cada mil habitantes. Também temos a maior proporção de trabalhadores da saúde por habitante, são 500 mil. Mas não é que nos sobra profissionais, não fazemos isso porque gostamos de formar médicos, mas por termos uma política de saúde que emprega todos eles. Há também os que estão em cargos diretivos e os que têm compromisso com algumas de nossas missões solidárias internacionalistas, nossa colaboração em saúde.

Outro ponto a nosso favor é que as universidades médicas pertencem ao ministério da Saúde. Então planejamos nossos recursos humanos, fazemos sua formação e os empregamos. E seguimos fazendo sua formação, eles são preparados por toda a vida. Ninguém mais faz isso, é um modelo típico de nosso país. O profissional entra no sistema com 17 anos e fica até se aposentar. É muito bonito, porque o estudante de primeiro ano já se sente um trabalhador da saúde, porque vê os professores fazerem esse serviço. 

Por outro lado, temos um sistema de formação baseado na Atenção Primária. Desde os anos 1980, Cuba cumpriu todos os preceitos de Alma Ata para ter um sistema forte. Em 2023, mais da metade dos países do mundo não cumprem com esse projeto. Desgraçadamente, alguns artigos científicos dão conta de que, por volta de 2015, um bilhão de pessoas nunca tinham visto um profissional de saúde.

Então nós resumimos esse tema com três palavras simples: acesso, equidade e solidariedade. Com esses três grandes preceitos, Cuba tem montado seu sistema de formação, de organização de serviços e de pesquisa. As três coisas respondem aos mesmos conceitos. 

E como funcionam as parcerias com outros países, como foi o Mais Médicos com o Brasil?

Nós fazemos muita colaboração internacional. Cuba esteve presente em todos os grandes desastres sanitários. Na crise do ebola, Cuba foi um dos pouquíssimos países que fez as primeiras brigadas na África. Estamos sempre presentes em terremotos, incêndios, inundações. Sempre favorecendo comunidades em que na maioria das vezes não há médicos ou indo a lugares que carecem desses profissionais. Essa é a visão da colaboração médica cubana, que existe em dois sentidos: formação de recursos humanos e atendimento de pacientes.

Qual o impacto das novas tecnologias, como a inteligência artificial, o big data, na saúde cubana?

Eu estou entusiasmada, em especial para acompanhar o que vai acontecer com os estudantes. Recentemente escrevi um artigo sobre o Chat GPT. As novas tecnologias chegaram para ficar, e eu acredito que precisamos ser receptivos a elas. É preciso saber como entram e onde entram, na Saúde. Para que servem. 

Vou ser direta: a tecnologia não serve para o corpo a corpo da Atenção Básica. Na minha opinião, a tecnologia não funciona aqui, porque não permite que o médico toque no paciente, que haja o carinho, a visão completa. Para isso eu não quero nem Chat GPT, nem chatbot, que a pessoa acessa por um dispositivo e o médico está longe em seu consultório. Não. Para o tipo de medicina de Cuba, que é feita com calidez, com ética, com humanismo, não serve. 

Para que serve a tecnologia? Para agregar valor ao que fazemos, ao ato médico, ao pensamento científico, científico-epidemiológico, clínico-epidemiológico. É aí que entra a tecnologia, e onde trabalhamos com força para desenvolver tecnologia artificial. Claro que não tão desenvolvida como a que já há, mas estamos trabalhando em seu aprimoramento. 

Trabalhamos também com a nanobiotecnologia, as gamas biotecnológicas. Há um grupo que estuda nanomedicina. Estamos trabalhando intensamente nos nanomedicamentos, nanodiagnósticos. Temos um grupo de robótica médica com alguns exoesqueletos. Estudamos medicina regenerativa, que leva muita bioinformática, big data. 

Trabalhamos bastante com a bioinformática, com o manejo das grandes bases de dados que temos em Saúde. Buscando converter os dados em informações para produzir novos medicamentos. Também utilizamos as tecnologias para a formação dos estudantes, para sua produtividade e também com ferramentas didáticas – não para que deixem de estudar. Estamos pensando em fazer um novo plano de estudos para pensar o mundo pós-covid. 

Você estava dizendo, há alguns dias, que o hospital vai acabar…

Eu estou convencida disso. Há muitas correntes no mundo que pensam que, com o tempo, a tendência é diminuir muito a presença hospitalar e crescer a preponderância da presença do cuidado domiciliar, do cuidado médico levado à cama do paciente, mais próximo à sua casa. Goodbye hospital. É uma tendência internacional, não fui eu quem inventou. 

Mas no caso de Cuba, estamos há anos pensando e trabalhando nos ingressos domiciliários e tratando de diminuir os ingressos hospitalares. Aquilo que não for tão grave ou que não precise de muitas ferramentas, tratar mais na Atenção Primária – que é forte em nosso país. 

E aí vem um problema filosófico. Às vezes, quando a medicina é muito comercial, os médicos pedem muitas radiografias, imaginologia, ultrassons, ressonâncias que são desnecessárias. E isso é um gasto para o sistema, mas é feito porque os seguros de saúde estão cobrando… No caso de Cuba, que não tem nada disso, nossa decisão é a de utilizar a menor quantidade de medicamentos possível, a menor quantidade de métodos de diagnóstico possível, fazer muita clínica, epidemiologia. A maioria dos pacientes que acionam o sistema precisa de coisas simples. 

Essa é uma medicina que, do ponto de vista da economia da saúde, é muito mais barata. É como falamos, trata-se de um ensinamento terapêutico. O hospital é um ser vivo que tem a capacidade de adoecer. É tóxico em todos os sentidos, desde o psicológico até a questão das infecções hospitalares. 

Isso passa por diferentes paradigmas. Há um paradigma que é centrista, hospitalário, e outro, o comunitário – que é o nosso. Hoje, o que a maioria dos médicos medem é a doença.  Há outros médicos, mais avançados, sobretudo os sanitaristas e os médicos de família, que no mínimo estão pensando no risco. Mas há ainda um salto mais adiante, que é a Saúde Positiva. Que pensa ainda antes do risco, para que desde o nascimento e ao longo da vida, haja prevenção, promoção de saúde, o que tem a ver também com temas ambientais, culturais. O que o ambiente pode fazer às pessoas? O que elas podem fazer ao ambiente? Esse pensamento é outro sobre o qual estamos trabalhando muito em Cuba, o pensamento de Saúde Única, a transversalidade…

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